A. Πρόλογος
Scripta manent verba volent. H ρωμαϊκή αυτή ρήση βρίσκει εφαρμογή και στο ιατρικό δίκαιο. Ο ιατρός πρέπει να τηρεί σημειώσεις γιατί είναι αδύνατο να θυμάται τις προφορικές απαντήσεις των ασθενών κατά το στάδιο της διάγνωσης. Ένας γερμανός ιατρός δημόσιου νοσοκομείου εξετάζει ανά μέσο όρο 3.500 ασθενής το τρίμηνο, γεγονός που καθιστά αδύνατη την απομνημόνευση του ιστορικού αλλά και των μέτρων θεραπείας που αυτός έχει λάβει. Την μνημονική αυτή ανεπάρκεια του ανθρώπινου εγκεφάλου καλείται να καλύψει ο ιατρικός φάκελος, ο οποίος επιτυχώς έχει χαρακτηριστεί από το γερμανικό Ακυρωτικό ως «στήριγμα μνήμης»1 του ιατρού. Βέβαια ο ιατρικός φάκελος μπορεί να συμβάλλει πέρα από τη διάγνωση και θεραπεία και στην εκπλήρωση λογοδοσίας που έχει ο ιατρός απέναντι στον ασθενή αλλά και στην θεραπευτική έρευνα και αποκάλυψη της αλήθειας και ορθής απονομής της δικαιοσύνης σε περίπτωση δικαστικού αγώνα.
Οι παραπάνω λόγοι οδήγησαν την ελληνική θεωρία2 στην υιοθέτηση της θέσης ότι η υποχρέωση τήρησης ιατρικού αρχείου αποτελεί αφενός μια υποχρέωση συναλλακτικής πίστης και αφετέρου μια παρεπόμενη υποχρέωση, η οποία απορρέει κατά την καλή πίστη (ΑΚ 280 και 288) από την σύμβαση παροχής ιατρικών υπηρεσιών, την οποία ακολούθησε και η νομολογία. Ο έλληνας νομοθέτης αναγνώρισε την προαναφερθείσα υποχρέωση αρχικά μόνο στο ν. 1383/1983 «Αφαιρέσεις και μεταμοσχεύσεις ανθρωπίνων ιστών και οργάνων» και μετέπειτα στο άρθρο 14 του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (ν. 3418/2005)3. Με τον τρόπο αυτό αναγνωρίστηκε και στην έννομη τάξη μας, η διεθνώς αναγνωρισμένη αυτή υποχρέωση4.
B. ΥΠΟΧΡΕΩΣΗ ΤΗΡΗΣΗΣ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΑΡΧΕΙΟΥ
Ι. Φορέας της υποχρέωσης.
Φορέας της υποχρέωσης τήρησης ιατρικού αρχείου είναι, σύμφωνα με την §1 του άρθρου 14, «ο ιατρός». Η συγκεκριμένη λεκτική διατύπωση χρήζει διασταλτικής ερμηνείας ώστε να περιλαμβάνει όχι μόνο περισσότερα φυσικά πρόσωπα, όπως τον αναισθησιολόγο, τον σχολίατρο5, την μαία και το παραϊατρικό προσωπικό (νοσηλευτές) αλλά και νομικά πρόσωπα όπως διαγνωστικά και ιατρικά κέντρα και νοσοκομεία. Τα τελευταία μπορεί να μην έχουν την φυσική ικανότητα καταγραφής ιατρικών δεδομένων φέρουν όμως την υποχρέωση αρχειοθέτησης και επομένως την ευθύνη σε περίπτωση ελλιπούς εκπλήρωσης της υποχρέωσης αυτής. Η υποχρέωση τήρησης ιατρικού αρχείου αποτελεί, πέρα από υποχρέωση, και δικαίωμα του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού, το οποίο ανακύπτει από την ιατρική σύμβαση και αποσκοπεί στην ορθή διάγνωση και θεραπεία του ασθενούς. Το δικαίωμα αυτό δεν μπορεί να αναγνωριστεί σε πρόσωπα που δεν υπηρετούν άμεσα την υγεία, όπως το διοικητικό προσωπικό.
ΙΙ. Ορισμός, μορφή.
Το ιατρικό αρχείο μπορεί να οριστεί ως το σύνολο των εγγράφων στα οποία καταγράφεται και απεικονίζεται, κατά το δυνατόν πληρέστερα, η πορεία της υγείας του ασθενούς. Η υποχρέωση τήρησης ιατρικού αρχείου περιλαμβάνει στην πραγματικότητα δυο επιμέρους υποχρεώσεις: α) την δημιουργία και β) την διαφύλαξη ιατρικού αρχείου. Η μορφή του ιατρικού αρχείου, κατά την §1 του παρόντος άρθρου, μπορεί να έχει ηλεκτρονική6 ή μη μορφή. Κριτήριο για τον διαχωρισμό αυτό δεν αποτελεί ο τρόπος δημιουργίας αλλά ο τρόπος αποθήκευσης του αρχείου. Έτσι π.χ. μια ακτινογραφία η οποία έχει παραχθεί με μηχανικό τρόπο αλλά τηρείται μετά από διαδικασία σάρωσης στο σκληρό δίσκο Η/Υ, αποτελεί ηλεκτρονικό ιατρικό αρχείο, ενώ αντίθετα ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα το οποίο τηρείται μόνο σε χάρτινη, έγγραφη μορφή αποτελεί συμβατικό (μη ηλεκτρονικό αρχείο). Ο Νόμος περί Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων εφαρμόζεται για κάθε μορφή αρχείου (ηλεκτρονικό ή μη)7 το οποίο περιέχει προσωπικά δεδομένα σύμφωνα με την §1 άρθρου 3 Ν. 2472/1997. Έτσι για παράδειγμα αρχείο αποτελεί και η βιντεοκασέτα λαπαροσκόπησης αν και αποτελεί μαγνητικό μέσο δημιουργίας και αποθήκευσης αρχείου.8
III. Περιεχόμενο ιατρικού φακέλου
1. Επιτρεπτά δεδομένα
Τα δεδομένα που περιέχει ένα ιατρικό αρχείο διακρίνονται με κριτήριο την αναγκαιότητά τους σε υποχρεωτικά, δυνητικά και μη επιτρεπτά.
Yποχρεωτικά είναι, κατά την §1 του άρθρου 14 ΚΙΔ, όσα συνδέονται αρρήκτως και αιτιωδώς με την επίτευξη της ορθής διάγνωσης και ακολούθως με την θεραπεία του ασθενούς. Προαιρετικά είναι όσα συνδέονται χαλαρότερα με την κατάσταση της υγείας του ασθενούς, οπότε η καταγραφή τους εναπόκειται στη διακριτική ευχέρεια του ιατρού και πάντως ένα αρχείο δεν μπορεί να θεωρηθεί ελλιπές εάν δεν τα περιέχει. Για τα μη επιτρεπτά δεδομένα γίνεται λόγος στο υπ’ αρ. 7 του παρόντος. Υποχρεωτικά δεδομένα αποτελούν τα εξής:
α. ονοματεπώνυμο, πατρώνυμο και διεύθυνση. Τα ιατρικά αρχεία δεν εξυπηρετούν το διαγνωστικό σκοπό τους αν είναι ανώνυμα ή εάν δεν μπορεί να προσδιοριστεί το πρόσωπο που αφορούν.
β. φύλο: το φύλο του ασθενούς είναι πολύ σημαντικό για πολλούς λόγους (ιδίως φυλοσύνδετα γονίδια ή ασθένειες, διαφορετικοί κίνδυνοι υγείας για άνδρες και γυναίκες).
γ. ηλικία: η ηλικία του ασθενούς αποτελεί επίσης σπουδαίο στοιχείο κατά πρώτο λόγο για τη διαφοροποίηση των κινδύνων υγείας που αντιμετωπίζουν τα άτομα κάθε ηλικιακής κατηγορίας. Έτσι για παράδειγμα κίνδυνο για διαβήτη τύπου Ι εμφανίζουν μόνο τα άτομα άνω των 35 και 40 ετών. Κατά δεύτερο λόγο η ηλικία προσδιορίζει ενίοτε την ενδεδειγμένη θεραπεία και την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Έτσι για παράδειγμα παλαιότερα αντενδεικνυόταν η τοποθέτηση τεχνητού νεφρού σε υπερήλικες.
δ. επάγγελμα: το επάγγελμα αποτελεί επίσης βασικό παράγοντα που επηρεάζει την υγεία του ασθενούς τόσο σε ψυχικό επίπεδο (αισθήματα ευεξίας όταν υπάρχει επαγγελματική καταξίωση και αντίστοιχα αναστάτωσης, θλίψης, ακόμη και οδύνης, όταν υπάρχει κάμψη στα επαγγελματικά ζητήματα) όσο και σε σωματικό∙ υπάρχουν πολλοί κίνδυνοι που συνδέονται με το εργασιακό περιβάλλον του ασθενούς είτε ανεξάρτητα από τον οργανισμό του, π.χ. εργατικά ατυχήματα, είτε σε συνάρτηση με την προδιάθεση του οργανισμού του ασθενούς, π.χ. παλαιότερα επιδείνωση της νόσου σε φυματικούς που εργάζονταν σε τυπογραφεία, λόγω εισπνοής των χημικών. Eπιπροσθέτως, η §2 ορίζει ότι τα ιατρικά αρχεία πρέπει να περιέχουν και «κάθε άλλο ουσιώδες στοιχείο που συνδέεται με την παροχή φροντίδας στον ασθενή, όπως τα ενοχλήματα της υγείας του και το λόγο της επίσκεψης, την πρωτογενή (δηλαδή η αρχική διάγνωση–πιθανολόγηση, η οποία συνήθως πραγματοποιείται από πρωτοβάθμιες μονάδες υγείας) και δευτερογενή (δηλαδή η τελική) διάγνωση ή την αγωγή που ακολουθήθηκε, ανάλογα με την ειδικότητα». Κρίσιμο σημείο είναι η αναφορά της ειδικότητας του ιατρού. Στην προαναφερθείσα παράγραφο αναφέρεται ότι «ανάλογα με την ειδικότητα του ιατρού» θα κριθεί εάν είναι υποχρεωτική η καταγραφή ενός δεδομένου στο ιατρικό αρχείο. Κατά συνέπεια η καταγραφή δεδομένου υγείας (όπως η συχνουρία) είναι υποχρεωτική για τον ιατρό της σχετικής με το δεδομένο ειδικότητας (ουρολόγο) ενώ δυνητική για έναν ιατρό άσχετης με το δεδομένο ειδικότητας (οφθαλμίατρο). Ενδεικτικά αναφέρονται ως ουσιώδη δεδομένα τα ενοχλήματα της υγείας του ασθενούς, ο λόγος της επίσκεψης, η διάγνωση και η αγωγή.
Η παράθεση των τεσσάρων στοιχείων στο πλαίσιο της ενδεικτικής απαρίθμησης, σε καμία περίπτωση δε πρέπει να οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι ο νομοθέτης θέλησε να προσδώσει σε αυτά δυνητικό χαρακτήρα. Αντιθέτως, η καταχώρησή τους στο ιατρικό αρχείο είναι υποχρεωτική λόγω της κατ΄ εξοχήν συμβολής τους στη διάγνωση της ασθένειας (ενοχλήματα και λόγος επίσκεψης) και στη θεραπεία του ασθενούς (διάγνωση και αγωγή). Αυτό που παραλλάσσει ανάλογα με την ειδικότητα του ιατρού, αλλά και τις ιδιαιτερότητες κάθε συγκεκριμένης περίπτωσης, είναι ο βαθμός ανάλυσης αυτών των στοιχείων. Επί παραδείγματι, ένας ουρολόγος είναι εύλογο να επιμένει περισσότερο στο ουρολογικό ιστορικό του ασθενούς και στην αντικειμενική κλινική εξέταση του ουροποιογεννητικού του συστήματος και λιγότερο στο αναπνευστικό σύστημα, ακόμη δε και καθόλου στην ορθοπεδική του εξέταση. Αντίθετα, ένας πνευμονολόγος που εξετάζει έναν ασθενή με αναπνευστική ανεπάρκεια συνεπεία τροχαίου ατυχήματος, θα δώσει μεγαλύτερη έκταση στην εξέταση του αναπνευστικού του συστήματος αλλά και στην ορθοπαιδική του εξέταση, προκειμένου να διαγνώσει τις ακριβείς συνέπειες του ατυχήματος. Στον προαναφερόμενο τετραμερή κατάλογο των υποχρεωτικών δεδομένων πρέπει, κατά την §3, να προστεθεί κατηγορία υποχρεωτικών για τις κλινικές και τα νοσοκομεία δεδομένων:
ε. τα αποτελέσματα των κλινικών και παρακλινικών εξετάσεων. Τα αποτελέσματα αυτά μπορούν είτε να είναι ιδιόχειρα όπως τα αποτελέσματα αιματολογικών εξετάσεων είτε να καταγράφονται με μηχανικό τρόπο όπως το εγκεφαλογράφημα.
Μολαταύτα, η συγκεκριμένη απαρίθμηση που έχει υιοθετηθεί από το νόμο, θα ήταν ίσως σκόπιμο να έχει ενδεικτικό και όχι υποχρεωτικό χαρακτήρα (τον οποίο καθιερώνει στη σημερινή της μορφή η §1 του άρθρου 14 ΚΙΔ). Αυτό, διότι ο υποχρεωτικός χαρακτήρας περιορίζει το περιεχόμενο της παροχής και δεν επιτρέπει την προσαρμογή του στις τεχνικές και ιατρικές εξελίξεις. Ορθότερο θα ήταν να επαφιόταν στη νομολογία ο ορισμός του υποχρεωτικού μέρους του ιατρικού αρχείου σε κάθε επιμέρους περίπτωση ad hoc, εφόσον η νομολογία διαθέτει τη δυνατότητα συνεχούς αναπροσαρμογής των αποφάσεών της στα κοινωνικά και τεχνολογικά δεδομένα.9
2. Μη επιτρεπτά δεδομένα
Βάσει του άρθρου 14§7 ΚΙΔ, «στα ιατρικά αρχεία δεν πρέπει να αναγράφονται κρίσεις ή σχολιασμοί για τους ασθενείς, παρά μόνο εάν αφορούν την υγεία τους». Τούτο επιβάλλεται δεοντολογικώς και χωρίς νομοθετική ρύθμιση. Εφόσον οι κρίσεις δεν σχετίζονται με την υγεία του ασθενούς η αναγραφή αυτών συνιστά παράβαση της συνταγματικής αρχής της αναλογικότητας10, η οποία προκύπτει από το άρθρο 4§1 περ. β΄ ν. 2472/1997. Το έργο του ιατρού είναι να διαγιγνώσκει και να θεραπεύει, όχι να κρίνει τον ασθενή. Εντούτοις de lege ferenda σχολιασμοί που αφορούν την υγεία του ασθενούς (όπως υδροκέφαλος, σεξουαλικά ανίκανος, σχιζοφρενής, παχύσαρκος), ακόμα και αν δεν συνδέονται αιτιωδώς με την εξεταζόμενη ασθένεια δεν θα έπρεπε να θεωρούνται παράνομοι (ως αντίθετοι στα άρθρα 2§1 και 5§1 Σ και 57 ΑΚ), εφόσον δεν υπερβαίνουν το κοινωνικώς αποδεκτό μέτρο.11 Οι υπόλοιποι σχολιασμοί αποτελούν παράνομη προσβολή της ηθικής και σε ορισμένες περιπτώσεις της ψυχικής υπόστασης του προσώπου και γεννούν τις απορρέουσες εκ του ΑΚ 57 επ. αξιώσεις (άρση προσβολής, παράλειψη στο μέλλον, αποζημίωση και ηθική βλάβη). Δυνατή είναι η λήψη ασφαλιστικών μέτρων κατά τα άρθρα 682 επ. ΚΠολΔ, καθώς και η αυτοδύναμη προστασία κατά τα άρθρα 282 και 284 ΑΚ. Είναι δυνατή και η μήνυση του ιατρού για εξύβριση (ΠΚ 361, 361Α), δυσφήμηση (ΠΚ 362, 363) ή προσβολή μνήμης νεκρού (ΠΚ 365).
ΙV. Μέσο τήρησης ιατρικού αρχείου
Σύνηθες μέσο τήρησης ιατρικού αρχείου αποτελεί ο συμβατικός, χάρτινος φάκελος. Μολαταύτα, η πρόοδος της τεχνολογίας έχει οδηγήσει σε ραγδαία ανάπτυξη της ψηφιοποίησης των ιατρικών εγγράφων, η οποία συνεπάγεται αλλαγές στη μορφή της υποχρέωσης τήρησης ιατρικού αρχείου.
Συγκεκριμένα, η εισαγωγή των ηλεκτρονικών υπολογιστών στον χώρο της ιατρικής αρχειοθέτησης έχει πλεονεκτήματα όπως και μειονεκτήματα., συνεπώς σκόπιμο είναι να ερευνηθεί ο ενδεδειγμένος τρόπος αντιμετώπισης των τελευταίων. Η ηλεκτρονική ιατρική αρχειοθέτηση πρέπει να είναι ασφαλής, καθώς από αυτήν εξαρτάται η πορεία της υγείας χιλιάδων ασθενών. Επομένως για να γίνει δεκτή η ηλεκτρονική αρχειοθέτηση πρέπει να πληρούνται κατ’ αρχάς οι συνταγματικές, αστικές, επαγγελματικές και υγειονομικές επιταγές.
Οι διατάξεις πολλών χώρων του δικαίου επιτρέπουν την ηλεκτρονική τήρηση αρχείων, εάν αυτή πληροί ορισμένους όρους ασφάλειας και τάξης Γίνεται δεκτή στη γερμανική θεωρία η άποψη12 ότι η απαίτηση για ένα «εύτακτο» ηλεκτρονικό ιατρικό αρχείο προκύπτει α) από το πνεύμα του γερμανικού Ομοσπονδιακού Νόμου περί Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων και β) από έννοιες του Αστικού Δικαίου όπως αυτές των «συναλλακτικών ηθών» και των «υποχρεώσεων συναλλακτικής ωφέλειας». Ο όρος «ευταξία» μπορεί να αναλυθεί σε τέσσερις επιμέρους αρχές της πληροφορικής: διαθεσιμότητα, αξιοπιστία, ακεραιότητα και δυνατότητα παραγωγής έννομων συνεπειών. Η υλοποίηση κάθε μιας από αυτές τις αρχές συγκεκριμενοποιείται με την αξιοποίηση ειδικών τεχνικών εφαρμογών, όπως η εφαρμογή μέσων αναγνώρισης και ταυτοποίησης των χρηστών με την βοήθεια της βιομετρίας, η χρήση εσωτερικών δικτύων και ηλεκτρονικών μέσων κρυπτογράφησης. Την ευθύνη για την παραβίαση αυτών των αρχών φέρει κατ’ αρχάς ο «διοικητής» και ο «συνοδός των ηλεκτρονικών αρχείων». Η διάκριση αυτή μεταξύ των δυο προσώπων συναντάται στην αμερικανική βιβλιογραφία. Ο πρώτος είναι υπεύθυνος για την δόμηση και λειτουργία των ηλεκτρονικών συστημάτων του νοσοκομείου και ο δεύτερος για την εφαρμογή των οδηγιών που λαμβάνει από τον πρώτο. Συνήθως ο διοικητής ηλεκτρονικών αρχείων είναι ένας στο νοσοκομείο, ενώ οι συνοδοί είναι περισσότεροι και εξειδικευμένοι στην ιατρική πληροφορική. (§§ 7-10)
Αναφορικά με την υποχρέωση διαφύλαξης των ηλεκτρονικών ιατρικών αρχείων, αξίζει να εξεταστούν οι προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούν τα ηλεκτρονικά μέσα αποθήκευσης, ο χώρος διαφύλαξής τους καθώς και η διάρκεια της διαφύλαξης, η οποία θα πρέπει να είναι δεκαετής. Η αθέτηση της υποχρέωσης διαφύλαξης έχει τις έννομες συνέπειες της μη τήρησης ιατρικού αρχείου (π.χ. μετατόπιση βάρους απόδειξης, δικαίωμα αποζημιώσεως). Στον αντίποδα την υποχρέωσης διαφύλαξης βρίσκεται η υποχρέωση διαγραφής και καταστροφής των ιατρικών αρχείων για λόγους προστασίας προσωπικών δεδομένων. Οι μέθοδοι διαγραφής και καταστροφής αρχείων διαφέρουν ανάλογα με την μορφή του ιατρικού αρχείου (χάρτινο ή ηλεκτρονικό). Η αθέτηση της υποχρέωσης διαγραφής, όπως και η μη προσήκουσα καταστροφή των αρχείων, έχει ως άμεση συνέπεια την προσβολή του ιατρικού απορρήτου. (§ 11)
Η αντικατάσταση του συμβατικού (χάρτινου) ιατρικού αρχείου με το ηλεκτρονικό έχει οδηγήσει στην επανεξέταση της αποδεικτικής του αξίας. Η αξία αυτή βρισκόταν σε άμεση συνάρτηση από τον (δημόσιο ή ιδιωτικό) χαρακτήρα των εγγράφων και από την ύπαρξη ή μη υπογραφής σε αυτά. Τα κριτήρια αυτά δεν ανατρέπονται αλλά συμπληρώνονται ώστε οι ισχύουσες ρυθμίσεις να μπορούν να εφαρμοστούν και στα ηλεκτρονικά έγγραφα. Μετά από μια συγκριτική επισκόπηση των διατάξεων περί αποδεικτικής δύναμης των ηλεκτρονικών ιατρικών εγγράφων στις Η.Π.Α. και σε διάφορες ευρωπαϊκές χώρες, γίνεται δεκτό ότι πρέπει να γίνει μια διαβάθμιση της αποδεικτικής αξίας των ηλεκτρονικών εγγράφων σε τρεις βαθμίδες ανάλογα με το λογισμικό το οποίο χρησιμοποιείται για την δημιουργία και τη διαφύλαξή τους. Πλήρης αποδεικτική δύναμη μπορεί να αναγνωριστεί μόνο στα ηλεκτρονικά έγγραφα τρίτης γενιάς, τα οποία χρησιμοποιούν δημόσια κρυπτογράφηση (public-key-encryption). Αυτά μπορούν να εξισωθούν με τα συμβατικά ιδιωτικά και υπογεγραμμένα έγγραφα. Καλύτερη λύση από την υπαγωγή στις υπάρχουσες διατάξεις αποτελεί η δημιουργία νέων ρυθμίσεων. Γι’ αυτό το λόγο είναι ενδεδειγμένη η προσθήκη δύο νέων άρθρων στον γερμανικό ΚΠολΔ (άρθρα 292 a και 416 a). Στη γερμανική έννομη τάξη διαπιστώνεται νομοθετικό κενό ως προς την αποδεικτική αξία των εκτυπωμένων αντιγράφων των ηλεκτρονικών (ιατρικών) αρχείων. Στη Γαλλία γίνεται δεκτή η πλήρης αποδεικτική δύναμή τους, αρκεί να αποδεικνύεται η ταυτότητά τους με το αυθεντικό (κατ’ ανάλογη εφαρμογή του άρθρου 1348 παράγραφος 2 γαλλικού Α.Κ.). Στο Ηνωμένο Βασίλειο γίνονται επίσης δεκτά τα εκτυπωμένα αντίγραφα του πρωτοτύπου ως δευτερεύουσα απόδειξη (secondary evidence) σε περίπτωση που για εξαιρετικούς λόγους δεν είναι δυνατή η προσκόμιση του εγγράφου σε ηλεκτρονική μορφή (παράρτημα 5 και 10 του Νόμου περί Απόδειξης στα Πολιτικά Δικαστήρια 1968). Στις Η.Π.Α. καθοριστικός είναι ο ρόλος του Διοικητή Ηλεκτρονικών Εγγράφων διότι, όταν αυτός βεβαιώσει την αξιοπιστία και ακρίβεια του εκτυπωμένου αντιγράφου σε σχέση με το πρωτότυπο ηλεκτρονικό έγγραφο, γίνεται δεκτή η αποδεικτική του αξία. Αυτή η πρακτική είναι σύμφωνη με τον «κανόνα της καλύτερης απόδειξης» (best evidence rule) και εφαρμόστηκε σε υποθέσεις ιατρικής ευθύνης (United States v. Sanders). Στη Γερμανία, όπου κάθε νοσοκομείο έχει Διοικητή Ηλεκτρονικών Εγγράφων, θα μπορούσε να εφαρμοστεί αντίστοιχη διαδικασία για την αναγνώριση πλήρους αποδεικτικής δύναμης στα εκτυπωμένα αντίγραφα ηλεκτρονικών εγγράφων. 13
V. Διάρκεια διατήρησης ιατρικών αρχείων.
Στην §4 του εν λόγω άρθρου γίνεται αναφορά στην χρονική διάρκεια διατήρησης των ιατρικών αρχείων. Η διάρκεια αυτή είναι διαφορετική ανάλογα με τον χώρο διάγνωσης και θεραπείας. Αν και εκ πρώτης όψεως εμφανίζεται αυθαίρετη η διαφορετική χρονική διάρκεια διαφύλαξης αρχείων των πρωτοβάθμιων μονάδων υγείας από τις λοιπές, εντούτοις το κριτήριο δεν είναι ο χώρος διάγνωσης ή θεραπείας αλλά ο όγκος των αρχείων που διατηρούνται. Έτσι στα ιδιωτικά ιατρεία και στις λοιπές πρωτοβάθμιες μονάδες υγείας, όπου πραγματοποιείται η συντριπτική πλειοψηφία των διαγνώσεων και θεραπειών ασθενών και υπάρχει, σε σχέση με τις λοιπές μονάδες υγείας, στενότητα χώρου, εύλογο είναι να περιορίζεται η διάρκεια υποχρεωτικής διαφύλαξής τους. Μια μακρύτερη χρονική διάρκεια διαφύλαξης δεν θα μπορούσε να τηρηθεί λόγω ανεπάρκειας χώρου. Ο νέος Κώδικας δεν δίνει έρεισμα για μια στενότερη ερμηνεία, ότι δηλ. στις πρωτοβάθμιες βαθμίδες υγείας δεν χρειάζεται να δημιουργείται και να διατηρείται φάκελος του ασθενούς. Το άρθρο 14 ΚΙΔ δημιουργεί υποχρέωση δημιουργίας και διατήρησης ιατρικού αρχείου για όλες τις βαθμίδες των μονάδων υγείας. Αντίθετα τις υπόλοιπες ιατρικές μονάδες δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας υγείας επισκέπτονται ελάχιστοι ασθενείς και συνεπώς δημιουργείται μικρός –αν και ογκώδης– αριθμός αρχείων ενώ υπάρχουν συνήθως μεγάλοι αποθηκευτικοί χώροι. Η συγκεκριμένη ρύθμιση του άρθρου 14 ΚΙΔ αναφέρεται προφανώς στα συμβατικά (χάρτινα ή περιέχοντα ακτινογραφίες) αρχεία και ορθώς διαφοροποιείται η χρονική διάρκεια διατήρησης των ιατρικών αρχείων. Εντούτοις η εικοσαετία θα μπορούσε να οριστεί νομοθετικά ως ενιαία υποχρεωτική διάρκεια διατήρησης ιατρικών αρχείων σε περίπτωση ηλεκτρονικής αρχειοθέτησης τους. Εάν δηλαδή όλα τα δεδομένα των ιατρικών αρχείων διατηρούνταν σε ηλεκτρονική μορφή (σε λογιστικά φύλλα ή φύλλα επεξεργασίας κειμένου ή ως σκαναρισμένες εικόνες), τότε αναιρείται το επιχείρημα της ανεπάρκειας χώρων αποθήκευσης στα ιδιωτικά ιατρεία και θα έπρεπε να υποχρεωθούν και αυτά να τα διατηρούν είκοσι χρόνια. Η πρακτική των διαγνωστικών κέντρων και κλινικών να μην δίνουν δεύτερο αντίγραφο ακτινογραφιών με την αιτιολογία ότι το ηλεκτρονικό μηχάνημα ακτινογραφίας τις διαγράφει αυτομάτως σε διάστημα ενός μηνός από την μνήμη του έρχεται σε αντίθεση με την §4 του άρθρου 14. Σε συνεννόηση με τον χειριστή ιατρικών μηχανημάτων ή την εταιρεία λογισμικού ή τον κατασκευαστή αυτών των μηχανημάτων θα μπορούσε να επεκταθεί η διάρκεια διαφύλαξης όλων των ηλεκτρονικά αποθηκευμένων αυτών ακτινογραφιών στο προβλεπόμενο στον ΚΙΔ χρονικό όριο των είκοσι χρόνων.
Γ. ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Η υποχρέωση τήρησης ιατρικού φακέλου αναγνωρίζεται πλέον σήμερα, ως ιατρική υποχρέωση, στο άρθρο 14 Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, στην §4 του οποίου έγιναν εν μέρει δεκτές οι προτάσεις του συγγραφέα του άρθρου «Η υποχρέωση τήρησης ιατρικού αρχείου»14, για τη χρονική διάρκεια φύλαξης των ιατρικών φακέλων (10ετής για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και 20ετής για όλες τις λοιπές περιπτώσεις). Μετά από εξέταση των γερμανικών Ιατρικών Κωδίκων Δεοντολογίας, των επί μέρους νόμων πολιτειών των Η.Π.Α. και της χρονικής διάρκειας κατά την οποία το αρχείο έχει θεραπευτική αξία, ο συγγραφέας διαφωνεί με μέρος της γερμανικής θεωρίας και θεωρεί ότι μια δεκαετία αποτελεί προσήκοντα χρόνο φύλαξης των ιατρικών αρχείων, έστω και αν οι αξιώσεις αποζημιώσεως από ιατρικό σφάλμα μπορεί να παραγράφονται μετά το πέρας της εικοσαετίας. Επιπροσθέτως, αναφορικά με το ζήτημα της έκτασης και του περιεχομένου της υποχρέωσης διαπιστώνεται ότι η αναγνώριση μιας υπέρμετρης υποχρέωσης κατάρτισης και συμπλήρωσης αρχείου δυσχεραίνει την εκπλήρωση των κυρίων υποχρεώσεών του ιατρού, δηλ. της διάγνωσης και της θεραπείας, καθώς τον επιβαρύνει με επιπλέον γραφειοκρατική εργασία. Μολαταύτα, τα προαναφερθέντα δεν πρέπει επ’ ουδενί να μειώσουν τη σημασία καθιέρωσης της εν λόγω υποχρέωσης, στην οποία εξ άλλου αντιστοιχεί το μεταβιβαστό και κληρονομητό δικαίωμα πρόσβασης του ασθενούς σε ιατρικό αρχείο (άρθρο 14§8). Στον αντίποδα του δικαιώματός αυτού βρίσκεται η υποχρέωση ιατρικού απορρήτου (άρθρο 13 ΚΙΔ), διότι ο ιατρικός φάκελος περιέχει προσωπικά δεδομένα και συνεπώς αποτελεί αρχείο, κατά την έννοια του άρθρου 2 α΄, β΄, και ε΄ του ν. 2472/1997.
Υποσημειώσεις
1 BGH NJW 1963, 389•= VersR 1963, 65 και ΒGH VersR 1963, 65.
2Χ.Πολίτης, Κατανομή του βάρους αποδείξεως στην δίκη της ιατρικής ευθύνης, Δ1987, 401-422• 417.Ανδρουλιδάκη-Δημητριάδου, Η Υποχρέωση Ενημέρωσης του Ασθενούς, σ. 117, υπ. 34• Λασκαρίδης, Η υποχρέωση τήρησης ιατρικού αρχείου, Digesta 2005, 294-310, ιδίως 296-302.
3Στο άρθρο 15§1 του παλαιού Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (β.δ. 25.4./6-7-1955) δεν υφίστατο κάποια πρόβλεψη σχετικής ρητής υποχρέωσης.
4Για την αναγνώριση της υποχρέωσης τήρησης ιατρικού φακέλου σε ξένες έννομες τάξεις βλ. αναλυτικά Λασκαρίδη, Η υποχρέωση τήρησης ιατρικού αρχείου, Digesta 2005, 294, 296 υπ. 6-9.
5Πρβλ. ΑΠΔΠΧ 17/2003 στην ιστοσελίδα της Αρχής.
6Ο νομοθέτης επιδιώκει την κυριαρχία του ηλεκτρονικού αρχείου έναντι του συμβατικού όπως ανακύπτει από την περ. ε΄ της §5 άρθρου 2 ν. 3235/2001.
7Για την εφαρμογή του ν. 2472/1997 σε μη ηλεκτρονικό και επομένως «μη αυτοματοποιημένο» αρχείο είναι η διάρθρωσή του σύμφωνα με ειδικά κριτήρια. Βλ. σχετ. άρθρο 2 περ. ε΄ ν. 2472/1997 όπως αυτός έχει τροποποιηθεί από τον ν. 3471/2006.
8Πρβλ. ΑΠΔΠΧ 43/2004 στην ιστοσελίδα της Αρχής.
9Λασκαρίδης, Η υποχρέωση τήρησης ιατρικού αρχείου, Digesta 2005, 294-310, 305.
10Βλ. σχετ. ΑΠΔΠΧ 44/2007.
11Αντίθετος, με αναφορά παραδειγμάτων, Πολίτης, άρθρο 14 αρ. 14 και 15. Για το επιτρεπτό όριο κρίσεων, οι οποίες δεν προσβάλλουν την προσωπικότητα βλ. γενικά Aπ. Γεωργιάδη, Γενικές Αρχές, 2003, §12 αρ. 22.
12Βλ. σύνοψη των απόψεων περί του θέματος των Nagel, Will, Simitis σε Τuner, Ordnungsmäßigkeit in der Datenverarbeitung – ein schillernder BegriffCR 1986, 261, 264 επ.
13Βλ. αναλυτικά Laskaridis, «Elektronische Patientenakte. Ärztliche Dokumentationspflicht und Elektronische Datenverarbeitung» («Ηλεκτρονικός Ιατρικός Φάκελος. Υποχρέωση τήρησης ιατρικού αρχείου και ηλεκτρονική επεξεργασία δεδομένων»). Διδακτορική Διατριβή, 2003.
14Digesta 2005, 294-310.
